Syphilis-Diagnostik

Indikation

Treponema pallidum, der Erreger der Syphilis, gehört zur Familie der Spirochaetaceae. Der Mensch ist der einzige natürliche Wirt. Die Übertragung erfolgt über direkten Schleimhautkontakt, am häufigsten beim Geschlechtsverkehr. Ein weiterer Infektionsmodus ist die diaplanzentare Übertragung. 
Nach einer Inkubationszeit von 2-3 Wochen entsteht an der Eintrittstelle eine derbe Papel (Primäraffekt) einige Tage später schwillt zusätzlich der regionale Lympfknoten an (Primärkomplex). Nach hämatogener Aussaat gelangt Treponema pallidum in verschiedene Organe (Sekundärstadium). Nach einer Latenz von Jahren bis Jahrzehnten manifestiert sich die unbehandelte Syphilis im Spätstadium (Tertiärstadium) insbesondere in 3 Organsystemen: Haut, kardiovaskuläres  System und ZNS. 
Die transplazentare Infektion des Föten kann in jedem Stadium der Gravidität und in jedem Lues-Stadium der nicht oder ungenügend behandelten Mutter erfolgen. Bei der Lues connata werden zwei Phasen unterschieden. In der Lues connate präcox ist ca. die Hälfte der infizierten Kinder zunächt klinisch unauffällig. Nach 2-3 Jahren folgt unbehandelt die Lues connata tarda mit klinischen Zeichen an verschiedenen Organen.

Die Anzucht von Treponema pallidum auf Kulturmedien ist nicht möglich.
Der direkte Erregernachweis kann mittels PCR aus Abstichmaterialien durchgeführt werden.

Die Labordiagnose sowie die Therapiekontrolle erfolgt mittels serologischer Testverfahren.
Die serologische Syphilis-Diagnostik wird in Stufen durchgeführt.
Antikörper können in der Regel 1-3 Wochen nach Infektion nachgewiesen werden. Der ECLIA (ElektroChemiLumineszenzImmunoAssay) wird als Sceeningverfahren zur qualitativen Bestimmung von Treponema pallidum-spezifische Antikörper eingesetzt. Die Überprüfung der Antikörperspezifität und die Differenzierung in IgG- un IgM-Ak erfolgt im Stripe-Immunoblot.
Der RPR-Test (Rapid Plasma Reagin-Test) dient der Einschätzung einer Therapiebedürftigkeit, der Verlaufskontrolle und zur Beurteilung des Therapieerfolges.

Methode

Elektro-Chemi-Lumineszenz-Immunoassay (sensitiver Screeningtest): 

Die in der Probe vorhandenene Antikörper gegen Treponema pallidum bilden mit den hinzugefügten Treponema pallidum-Antigenen, die entweder biotinyliert oder mit Ruthenium-Komplex markiert sind einen Sandwich-Komplex (one-step double antigen sandwich assay). Nach Zugabe von Streptavidin beschichteten Mikropartikeln wird der Komplex über Biotin-Streptavidin Wechselwirkung an die Festphase gebunden.
Das Reaktionsgemisch wird in die Messzelle überführt. Dort werden die Mikropartikel durch magnetische Wirkung auf der Oberfläche der Elektrode fixiert. Ungebundenen Substanzen werden anschließend entfernt. Durch Anlegen einer Spannung wird die Chemilumineszenzemission induziert und mit dem Photomultiplier gemessen. Durch Vergleich des Elektrochemilumineszenz-Signals aus dem Reaktionsprodukt der Probe mit dem Signal des Grenzwerts (Cutoffs), der zuvor durch eine Kalibration erhalten wurde, wird das Ergebnis durch die Software automatisch ermittelt.

Gerät: Vollautomatisches Analysensystem Cobas 8000 e801 (Fa. Roche)

Immunoblot im Microarray-Format:

Bestätigungstest bei nicht sicher negativem oder positivem Sceeningtest. Die Spezifität der IgG- und der IgM-Antikörper gegen Treponema pallidum werden mittels Immunoblot bestätigt.
Zuzsätzlich können IgG- und IgM-Antikörper gegen VDRL-Antigene nachgewiesen werden.

RPR-Test (Rapid Plasma ReaginTest):

Der RPR-Test hat den früher als VDRL-Test (Veneral Disease Research Laboratory-Cardiolipin-Antigen) bezeichneten Assay ersetzt.
Es handelt sich um einen Agglutinationstest, spezifische Antikörper gegen Treponema pallidum werden nicht detektiert. Bei einer Treponemen-Infektion werden IgG/IgM- Antikörper gegen Cardiolipin, einem typischen Lipid der Mitochondrienmembran, das bei einer Treponema-Infektion freigesetzt wird, gebildet. Die zu analysierende Probe und RPR-Antigen werden auf einer Testkarte gemischt. Die Antigen-Antikörper-Reaktion der Cardiolipin-Antikörper aus der Probe mit dem RPR-Antigen führt zur Bildung von Immunkomlexen. Diese führen  mit den Holzkohlepartikeln zu einer deutlichen Agglutination. Im negativen Fall bleibt die homogen graue Suspension. 

Reagenzien: ASI RPR Card Test, Arlington Scientific Inc.

TPHA (Trepnoema pallidum Hämagglutinationstest):

Dieser Test wurde für die Routine-Diagnostik durch den Immunoassay abgelöst. Der Einsatz des TPHA-Tests bleibt jedoch weiterhin speziellen Fragestellungen (z.B. Ausschluss einer connatalen Syphilis; Berechnung des spezifischen Liquor/Serum-Quotienten) vorbehalten.

Es werden mit Treponema pallidum Antigen (Nichols Stamm) beschichtete aviäre Erythrozyten verwendet. Diese befinden sich in einem Medium, welches unspezifische Reaktionen unterbindet. Wird eine Probe mit Antikörper gegen Treponema pallidum den Testerythrozyten hinzugegeben, kommt es zu einer Agglutination, während sich im Fall einer negativen Reaktion, die Zellen zu einem Kreis oder Knopf am Boden der Mikrotiterplatte zusammenlagern. Das Agglutinationsmuster wird mit dem Auge abgelesen und interpretiert. Zur Titerbestimmung bei positiven Tests erfolgt eine serielle Verdünnung.

Reagenzien: TPHA; Fa. BioRad

Material

• Serum 
• Plasma (EDTA, Li-Heparin, Na-Heparin, Na-Citrat)
• Liquor (Der RPR-Test ist nicht für Liquorproben validiert und wird in diesem Material nicht durchgeführt; Der TPHA-Test ist vom Hersteller nicht für Liquorproben validiert, wird jedoch in Ausnahmefällen zum Ausschleuss einer Neurosyphilis als Laboratory-developed Test durchgeführt)

Präanalytik

Ikterische, hämolytische und lipämische Proben sollten nur unter Vorbehalt eingesetzt werden. Bakteriell kontaminierte Proben müssen verworfen werden.

Hinweise

Beurteilung:

• Der alleinige Nachweis von IgG-Antikörpern belegt in der Regel eine Seronarbe nach durchgemachter Infektion.
• Der Nachweis von IgM-Antikörpern weist auf eine akute Infektion hin.
• Der Nachweis von Antikörpern gegen Reagine (Cardiolipine) im Serum dient vor allem der Einschätzung einer Therapiebedürftigkeit, der Verlaufskontrolle und zur Beurteilung des Therapieerfolges.
• Für eine Neurosyphilis sind beweisend ein positver IgM-Ak-Nachweis und ein pathologischer Liquor-Serum-Quotient. 
• Ein negativer IgM-Antikörperbefund schließt nicht in jedem Fall eine aktive Syphilis aus. Bei spätlatenter Infektion finden sich oftmals hochpositive TPHA-/TPPA-Titer und positive Lipoidantikörpertests, aber negative bzw. nicht signifikante IgM-Antikörperbefunde. 
• Im Rahmnen dert konnatalen Diagnostik ist die vergleichende quantitative Untersuchung der Serumproben von Mutter und Kind mit quantitativen Tests (TPHA-/TPPA, VDRL-/RPR-Test, 19S-IgM-FTA-ABS-Test u.a.) erforderlich. Leihantikörper werden mit einer Halbwertzeit von 21 Tagen eliminiert. Abhängig von der initialen Titerhöhe werden die Syphilistests innerhalb weniger Monate, spätestens jedoch innerhalb des ersten Lebensjahres negativ. Labordiagnostische Hinweise auf eine kongenitale Infektion können sein: ein positiver IgM-Antikörperbefund im 19S-IgM-FTA-ABS-Test, im IgM-EIA oder IgM-Blot, ein positiver Lipoid-IgM-Antikörperbefund (Bestimmung mittels Immunoblot), im Vergleich zum Befund der Mutter höhere Antikörpertiter beim Neugeborenen, eine Antikörperpersistenz bei Verlaufskontrollen während des ersten Lebensjahres sowie ein positiver Erregernachweis (PCR oder Immunhistochemie) aus Läsionen/Effloreszenzen/Sekreten, EDTA-Blut, Liquor cerebrospinalis, Plazenta oder Nabelschnur.

Sonstiges

Infektionsschutzgesetz:

Dem RKI wird gemäß § 7 Abs. 3 IfSG der direkte oder indirekte Nachweis von Treponema pallidum nichtnamentlich gemeldet.
Die Meldungen müssen dem RKI spätestens 2 Wochen nach erlangter Kenntnis vorliegen.

Literatur:

• Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie
  (Hrsg.: S. Suerbaum, G-D. Burchard, H.E. Kaufmann, T.F. Schulz)
  Springer Verlag 2020 9. Auflage 
  
  
• Labor u. Diagnose
  (L. Thomas, Hrsg.) 
  TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, Frankfurt/Main 2012 8. Auflage
  
  
• www.rki.de 
  RKI-Ratgeber
  RKI – Infektionskrankheiten A-Z